为贯彻落实教育部《高校思想政治工作质量提升工程实施纲要》（教党〔2017〕62号）、《高等学校学生心理健康教育指导纲要》（教党〔2018〕41号）以及学校等文件精神，及时了解学生的心理健康动态，减少学生因心理问题导致的突发事件，做到对学生心理危机的早发现、早干预，特制定本制度。
一、工作原则
（一）全面了解，认真评估。辅导员需在充分了解的基础之上，对学生的心理状况进行评估，确定是否列入重点关注对象。
（二）禁止传播，严格保密。在学生心理健康状况月报工作中，涉及到的学院学生的具体信息，不得向无关老师及学生透露，不得在学生中任意传播。
（三）认真填写，按时上报。各学院辅导员应充分了解本年级学生的心理状况，认真填写《心理关注对象汇总表》（附件1），心理辅导员汇总后按时上报。
二、工作内容
（一）本制度的关注对象是具有严重心理问题或者心理危机的学生，可参考《学生心理健康状况观察参考条目》（附件2）。
（二）本制度的“月报”是指每月的月底由学院心理辅导员汇总重点关注学生心理状况报送至学生心理健康教育中心。
（三）报送内容为心理关注对象：心理状况，包括姓名、联系电话、已采取措施等。
三、工作要求
（一）对心理关注对象汇总表中学生，辅导员要持续关注、深入了解。
（二）每月最后一个工作日上午下班之前，学院心理辅导员汇总本学院重点关注的学生心理状况，详细填写《心理关注对象汇总表》（附件1），盖章后报送至学生心理健康教育中心，电子版发送到邮箱541464797@qq.com 。
附件1
心理关注对象汇总表
学院 （盖章） |
负责人（学院党总支副书记）： |
填表人： （心理辅导员） |
填表 时间： |
序号 |
姓名 |
学号 |
性别 |
年级 |
联系电话 |
问题成因及表现 |
发现 时间 |
已采取措施 |
自杀 危险 |
严重 程度 |
家庭 基本情况 |
有无 病史 |
学习 情况 |
是否新增 |
辅 导 员 |
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附件2
学生心理健康状况观察参考条目
一、存在自伤自杀行为。
二、既往有自杀未遂史或家庭成员中有自杀者。
三、患有严重心理疾病，如患有抑郁症、恐惧症、强迫症、癔症，焦虑症、精神分裂症、躁狂、双相情感障碍等，处在康复期且在校学习或者康复后复学。
四、因学业问题、个人感情受挫、人际关系失调、严重环境适应不良等出现心理异常。
五、家庭发生重大变故或遭遇其它突发事件的影响、家境贫困、经济负担重、深感自卑。
六、身体患有严重疾病、个人很痛苦、治疗周期长。
七、性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持。
八、由于身边的学生出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑困扰。
九、其他严重情绪困扰或行为异常。
十、近期发出下列警示讯号的学生：
1.说过要自杀，收集与自杀方式有关的资料并与人探讨，将死亡或抑郁作为谈话、写作、阅读内容或艺术作品的主题；
2.不明原因突然给同学、朋友或家人送礼物、请客、赔礼道歉、述说离别的话等行为；
3.情绪突然明显异常，如特别烦躁、高度焦虑恐惧、易感情冲动或情绪异常低落、饮食睡眠受到严重影响等；
4.突然的性格改变，反常的攻击性或闷闷不乐，或者突然开始从事高危险性活动；
5.学习成绩突然显著改变；
6.出现躯体症状，如进食障碍，失眠或者睡眠过多，慢性头痛或胃痛；
7.使用或增量使用成瘾物质，如酗酒；
8.最近有朋友或家人死亡或自杀，或其它丧失（如由于父母离婚失去父亲或母亲）。
附件3
重点关注学生登记表
姓名 |
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性别 |
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学院 |
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联系 电话 |
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关注原因 |
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排查出的 主要问题 |
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目前状况 |
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已经采取 的措施 |
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辅导员及 联系方式 |
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紧急联系人及联系方式 |
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学生心理健康教育中心制
