山东管理学院学生离校外出审批表
（疫情防控期间使用）
姓名 |
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学生电话 |
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学号 |
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性别 |
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辅导员及联系电话 |
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学院、专业、班级 |
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宿舍号 |
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离校事由 |
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目的地 及接触人员 |
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出行方式 及路线 |
步行□ 出租车□ 公交车□ 其他 |
离校日期和时间 |
月 日 时 |
返校日期和时间 |
月 日 时 |
申请人 签字 |
我承诺离校理由属实，学校已经告知我疫情防控形势严峻，我保证出外做好个人防护措施，按照规定时间入校。如因个人原因不能按时返校或者校外活动造成严重后果，本人承担一切责任。 签名： 日期： 年 月 日 |
辅导员 审批意见 （签字盖章） |
年 月 日 |
二级学院负责人 审批意见 （签字盖章） |
年 月 日 |
疫情防控领导小组 审批意见 （签字盖章） |
年 月 日 |
安全保卫处进出盖章登记 |
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本科□ 专科□ 填表日期： 年 月
备注：1.本表一式两份，一份二级学院留存，一份送学生工作部备案。
2.学生外出需持此审批单进出校门，由安全保卫处进行登记把关。
